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Se estima que 1 de cada 10 personas en Latinoamérica padece diabetes. La mayoría de estas personas pasó por un estado intermedio de disglucemia llamado prediabetes. Por desgracia, una gran proporción de estos pacientes es desapercibida hasta que se diagnostica con diabetes.
La prevalencia de prediabetes en Latinoamérica oscila entre 10% y 20%, aunque estos datos parecen estar infraestimados, dado que algunos países han reportado una prevalencia de prediabetes hasta de 30%, una cifra muy alta.
La prediabetes es el estado intermedio de hiperglucemia, es decir, con niveles de glucosa por encima del límite normal, pero por debajo de los umbrales diagnósticos de diabetes. De forma clara, la prediabetes incrementa el riesgo de progresión a diabetes, de tal manera que se ha establecido que la tasa anual de progresión a diabetes puede rondar entre 15% y 19% si el paciente presenta intolerancia a la glucosa (niveles de glucosa entre 140 y 199 mg/dl a las dos horas después de una carga oral de glucosa de 75 g) y glucosa alterada en ayuno (glucosa en ayuno entre 100 y 125 mg/dl).
Grandes estudios clínicos, como el programa de prevención en diabetes (DPP; Diabetes Prevention Program) y su extensión DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), el programa de prevención Da Qing o el estudio finlandés de prediabetes, han mostrado que el manejo de la prediabetes reduce el riesgo de progresión a diabetes de tipo 2.[1] Por ejemplo, en el programa de prevención en diabetes (DPP) se observó una caída de 58% en la incidencia de diabetes en los pacientes que lograron cambios en el estilo de vida para reducir peso a través de un programa estructurado, cifras similares a las vistas en el estudio finlandés o Da Qing.
El escrutinio de los casos es muy importante, ya que su identificación permite el establecimiento de un tratamiento oportuno. Queda claro que el tratamiento con cambios efectivos en el estilo de vida es la mejor estrategia para el manejo. Esto implica establecer un buen plan de alimentación, la consecución de actividad física (mínimo 150 minutos por semana de actividad moderada) y la reducción de peso de al menos 7% del peso basal.
El tratamiento farmacológico también se ha evaluado en diversos estudios. Metformina es el fármaco más estudiado y utilizado en el contexto de la prediabetes.[2] La evidencia colectiva con el uso de dosis adecuadas de metformina sugiere que hay una reducción de casi 40% en el riesgo de diabetes. Incluso hay algunos estudios, como el programa de prevención en diabetes hindú, que muestran que metformina podría ser igual de efectiva que los cambios en el estilo de vida.
A través del análisis de los datos de los estudios de manejo con metformina en prediabetes se considera que hay algunos grupos que podrían beneficiarse más del tratamiento con este fármaco, como los integrados por personas con índice de masa corporal ≥35 kg/m2, glucosa en ayuno mayor a 110 mg/dl, historia de diabetes gestacional y personas menores de 60 años. Recordemos que para lograr un beneficio con metformina se necesita una dosis mínima efectiva que ronda los 1,5 g al día. Una estrategia para maximizar la tolerancia es comenzar el fármaco en dosis baja e ir titulando poco a poco a la dosis adecuada. Este fármaco es una opción efectiva y económica que debe ser usado en el contexto de las personas que mayor beneficio puedan tener.
Pioglitazona es un fármaco que se ha evaluado en prediabetes. Por ejemplo, en el estudio ACT NOW se observó una reducción de casi 70% de la progresión a diabetes en personas con obesidad. Sin embargo, estos datos no han sido replicados en otros estudios. Incluso en una revisión sistemática no se observó beneficio extra de pioglitazona sobre metformina para reducir la progresión a diabetes. La aparición de edema y ganancia de peso son eventos adversos que pueden estar asociados al tratamiento y que han limitado su uso en esta afección.
Los análogos de péptido 1 similar al glucagón son agentes que además de reducir los niveles de glucosa generan una pérdida de peso dosis-dependiente. Por este motivo, algunos análogos de péptido 1 similar al glucagón en dosis altas, como liraglutida y semaglutida, pueden reducir la progresión a diabetes, especialmente en personas con obesidad. En este grupo de pacientes, con el tratamiento de liraglutida de 3 mg al día se ha observado una reducción de casi 50% en el riesgo de progresión a diabetes, mientras que semaglutida 2,4 mg generó que 86% de los pacientes en tratamiento de 68 semanas estuviera normoglucemiante, en comparación con 47% en placebo en un estudio clínico. Sin embargo, la aparición de eventos adversos gastrointestinales y el costo son consideraciones que al momento evitan el uso extendido de estos fármacos en prediabetes.
La información con los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 en prediabetes aún es escasa. Algunos datos provienen de los estudios en pacientes con falla cardiaca, en donde se han incluido personas con y sin diabetes. En el estudio DAPA-HF con dapagliflozina se observó una reducción de 32% de progresión a diabetes durante el estudio en las personas con falla cardiaca sin diabetes que tomaron dapagliflozina. En este sentido, la información aún es preliminar y, por tanto, insuficiente para recomendar su uso en prediabetes.
Orlistat y acarbosa son fármacos que también han mostrado reducir el riesgo de progresión a diabetes y podrían ser considerados como alternativas terapéuticas a metformina. El problema primordial de estos fármacos es el desarrollo frecuente de eventos adversos gastrointestinales que por lo general llevan a la discontinuación del tratamiento.
Es claro que existen opciones terapéuticas, aunque la opción de primera línea sigue siendo metformina, cuya efectividad es mayor en ciertos grupos de riesgo. Habrá que estar al pendiente de nuevos resultados con otras clases terapéuticas en los siguientes años.
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