• 14 Feb 2022
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ALGUNOS CAMBIOS EN LOS ESTÁNDARES DE CUIDADO EN DIABETES DE LA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Como cada año, los estándares de cuidado en diabetes son revisados por un comité de expertos y después se actualizan con los datos más relevantes para la atención de las personas que viven con diabetes.

Tratamiento en diabetes

Una de las gráficas que más se verifican a lo largo del año es la relacionada al algoritmo de tratamiento de las personas con diabetes de tipo 2. En la edición de 2021 la primera línea del algoritmo mencionaba a metformina como terapia de primera línea. En 2022 se recomienda que la terapia de primera línea se adapte a comorbilidades, características clínicas y posibilidad de acceso a los fármacos y se señala que dentro de este tratamiento es muy probable que se incluya metformina.

Como podemos observar, la recomendación se ha modificado tomando en consideración los datos de beneficio cardiovascular con algunas clases, como los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y los análogos de péptido 1 similar al glucagón en personas con diabetes y alto riesgo cardiovascular, además se acerca a lo que ha sido propuesto por otras sociedades, como la European Society of Cardiology (ESC).

Este cambio permite que se revisen todas las opciones farmacológicas desde un inicio de la terapia, que si bien es algo que debía de hacerse desde antes de esta recomendación, la idea persistente de metformina "siempre de primera línea", podría haber limitado a algunas personas a recibir un tratamiento adecuado acorde a sus comorbilidades. Ahora, en este mismo algoritmo se mantienen las avenidas terapéuticas ya conocidas para los pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular, aquellas en las que se quiera evitar hipoglucemia; favorecer la pérdida o evitar la ganancia de peso y en donde el acceso o costo sea una consideración muy relevante. La única diferencia es que en la edición de 2022 se subraya la importancia de decidir el tratamiento más eficaz y adecuado para las comorbilidades del paciente incluso en estas avenidas.

Asimismo, creo que se hace una exploración más amplia a los esquemas de insulinoterapia para pacientes con diabetes de tipo 1. Esto es un acierto, dado que se facilita la lectura de los diferentes esquemas de tratamiento con insulina, ya sea en infusión continua con bomba o con inyecciones. Además me parece patente que la American Diabetes Association sigue impulsando el uso de bomba de insulina para la mayoría de los pacientes con diabetes de tipo 1, con base en los resultados de metanálisis que muestran el beneficio en reducción de hipoglucemias, en especial con los nuevos sistemas híbridos de asa cerrada.

Esto por supuesto tiene la dificultad de adopción en algunos países por el aspecto del acceso, por lo que al momento no es una recomendación que pueda ser generalizable. Por último, vale la pena recalcar la adición de las indicaciones para el reemplazo de las células beta por medio del trasplante de páncreas completo o del trasplante de los islotes pancreáticos.

Como punto adicional, es importante mencionar que los estándares de 2022 continúan adoptando la idea de un análogo de péptido 1 similar al glucagón como primer inyectable y si se requiere insulina se sugiere la combinación terapéutica fija de insulina basal y análogo de péptido 1 similar al glucagón por eficacia clínica.

Manejo de la obesidad en diabetes y la enfermedad cardiovascular

Los estándares de cuidado han ido incrementando las recomendaciones en el manejo de comorbilidades y complicaciones en diabetes. En relación a la obesidad y la diabetes, se ha agregado semaglutida en dosis de 2,4 mg semanales como una alternativa de tratamiento. Por otra parte, en esta edición de 2022 se conceptualiza el abordaje integral (multifactorial) de reducción de riesgo de complicaciones en diabetes. Es decir, se establece de forma clara y gráfica, la relevancia de la atención individual de los factores de riesgo cardiovascular en la atención en diabetes, situación ya conocida, pero que no había sido plasmada con tanta fuerza como hasta ahora.

Escrutinio de prediabetes/diabetes

Otro aspecto relevante es la modificación en la edad para comenzar el escrutinio de prediabetes o diabetes. En el año 2021 se sugería el inicio del escrutinio a los 45 años, mientras que ahora se recomienda que sea a los 35 años. Este cambio se empareja con la recomendación de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), dada a mediados de 2021.

Sin duda esto responde a la creciente aparición de factores de riesgo para prediabetes y diabetes a edades más tempranas. Recordemos que el escrutinio no debe estar restringido a la edad si existen factores de riesgo que aumenten la posibilidad de diabetes, fenómeno frecuente en varios países de Latinoamérica.

Tecnología en diabetes

Este apartado ha tenido un gran desarrollo en los últimos años y las recomendaciones vertidas en esta edición de los estándares con toda certeza serán modificadas de una manera u otra en las siguientes ediciones del documento. Una de las recomendaciones con mayor fuerza en esta área es la de preferir el uso del monitoreo continuo de glucosa (en tiempo real o intermitente) en personas con diabetes y múltiples inyecciones de insulina o en bomba de infusión. Aunado a ello, se ha agregado que las personas con insulina basal también pueden beneficiarse de esta tecnología, situación que no quedaba tan clara en ediciones previas, por lo que ahora debemos considerar el uso de esta tecnología en todas las personas que usan insulina.

Asimismo, se establece que es necesario considerar las características de cada dispositivo y la posibilidad de acceso para aquellos pacientes que sean candidatos. En este tópico también se han expandido las recomendaciones al respecto de la información que se obtiene con el monitoreo continuo de glucosa, como el tiempo en rango, tiempo debajo del rango, en especial con información de al menos 14 días.

En esta edición se hace una recomendación para preferir el uso de plumas con cartucho prellenado de insulina en lugar de los frascos y jeringas, aunque por supuesto esto debe adaptarse a las condiciones de costo para cada paciente.

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